年10月13日11时06分许，无锡市锡山区鹅湖双乐小吃店（店招：秦园小笼，以下简称“双乐小吃店”）发生一起液化石油气爆炸事故，造成9人死亡，10人受伤，部分房屋倒塌，直接经济损失约万元。
01:17事故发生后，应急管理部、省委省政府和无锡市委市政府主要领导高度重视，省委书记娄勤俭、省长吴政隆立即作出重要批示，要求争分夺秒组织现场搜救，全力以赴抢救受伤人员，妥善做好善后安抚工作，迅速查明事故原因，同时深刻吸取教训，严防类似事故再次发生。
现将事故调查情况报告如下
01
一.事故发生
单位及有关情况
（一）事故相关单位基本情况
1．鹅湖双乐小吃店（店招：秦园小笼,以下简称“双乐小吃店”）
经营者：金以明；饭店经营
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四.事故发生
的原因和事故性质
（一）直接原因
经调查，本起事故的直接原因为：双乐小吃店气瓶间9#液化石油气钢瓶使用不符合规定的中压调压阀，导致出口压力过大，加之软管与集气包连接的卡箍缺失，造成软管与集气包连接接头脱落，液化石油气大量泄漏、积聚，与空气混合形成爆炸性气体，遇到电冰箱继电器启动时的电火花引起爆炸。
（二）间接原因
1.企业主体责任原因
一是双乐小吃店安全管理严重缺失。双乐小吃店使用虚假证明，将住宅作为餐饮场所开展经营活动；气瓶间未设置在单层专用房间且在民用住宅房内；未建立健全安全管理制度，未落实燃气安全管理制度；未对操作维护人员燃气安全知识和操作技能进行培训；液化石油气瓶组间使用不防爆电器设备，在不具备安全条件的场所储存、使用燃气。这是本起事故发生的主要原因之一。
二是燃气经营单位未依法履行安全管理职责。大众公司未建立相应的安全生产责任制度，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核；未对从业人员（送气工）进行安全生产教育和培训；送气工的安全管理制度不完善；对违反安全用气规定的用户未停止供气。这是本起事故发生的主要原因之一。
三是燃气燃具经营单位无资质违规安装。裕富宝公司未取得市政公用工程施工总承包资质和燃气燃具器具安装、维修企业资质为双乐小吃店设计、安装燃气燃具器具及管道；未按国家规范标准设计、安装燃气燃具器具及管道；未建立、健全安全教育培训制度，安排未经安全教育培训和考核不合格的人员上岗作业。这是本起事故发生的主要原因之一。
2.职能部门监管原因
（1）餐饮行业管理部门
无锡市商务局：作为全市餐饮行业管理部门，未组织指导辖区开展餐饮单位安全管理工作；未督促指导餐饮场所落实安全生产主体责任和餐饮业燃气安全管理规定，加强燃气安全日常检查，及时消除事故隐患。
锡山区商务局：作为属地政府餐饮行业管理部门，未按照职责规定做好本行政区域内餐饮行业的管理工作；未督促指导辖区各镇（街道）餐饮单位落实安全生产主体责任，加强燃气安全日常检查、及时消除隐患。
鹅湖镇经贸中心：未按照职责开展本行政区域内餐饮行业的管理工作，未督促指导辖区餐饮单位落实安全生产主体责任；未组织开展餐饮场所燃气安全日常检查，及时消除隐患。
（2）燃气行业主管部门
无锡市市政和园林局：作为市燃气行业主管部门，对下属燃气监管部门开展燃气经营、使用和安全管理工作的监督检查存在漏洞；组织开展城镇燃气行业安全隐患大排查大整治工作不够深入彻底。
无锡市园林和公用事业监管中心：作为市市政和园林局所属的燃气行业主要职责机构，未对监管的燃气经营企业开展安全管理监督检查；城镇燃气行业安全隐患大排查大整治专项行动工作不力、监管不严；未对燃气经营企业存在的不足和问题依法处置。
锡山区公用事业管理处：作为锡山区的燃气行业主要监管职责机构，未建立燃气安全预警联动机制；对城镇燃气行业安全隐患大排查大整治专项行动工作措施不实、责任落实不严；未对鹅湖镇村镇建设中心报送的燃气工商用户统计表进行核实，并按规定报送上级主管部门。
鹅湖镇村镇建设中心：作为鹅湖镇燃气行业主管部门，管理制度缺失，违规出具非住宅产权证明；燃气行业安全隐患排查工作制度不细、责任落实不严；对检查发现的重大安全隐患未采取有效措施，未立即督促整改；对餐饮场所检查发现的问题未按规定报送上级主管部门。
（3）消防监督部门
锡山区消防救援大队：未按要求对辖区公安派出所开展日常消防监督检查工作进行业务指导，未有效组织对公安派出所专兼职消防民警进行消防安全集中培训。
锡山公安分局荡口派出所：未有效组织社区民警学习消防业务知识。
3.属地政府管理原因
锡山区政府、锡山区鹅湖镇落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位，督促落实安全生产责任不力，未建立安全生产工作巡查制度，行业监管存在漏管失管，餐饮场所存在的安全问题和隐患研究不透，安全隐患大排查大整治工作开展不彻底。
（三）事故性质
调查组认定，无锡市锡山区鹅湖双乐小吃店“10.13”液化石油气爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。
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五.事故责任的认定以及
对事故责任者的处理建议
根据相关规定，现将相关责任认定和处理意见建议如下：
（一）司法机关已采取措施人员
1.金以明，双乐小吃店主要负责人，因涉嫌危险物品肇事，于年10月16日被刑事拘留。
2.李本亮，无锡裕富宝厨具有限公司主要负责人，因涉嫌危险物品肇事，于年10月21日被刑事拘留。
3.李峰，无锡裕富宝厨具有限公司合伙人，因涉嫌危险物品肇事，于年10月21日被取保候审。
4.王鑫，原无锡裕富宝厨具有限公司员工，因涉嫌危险物品肇事，于年10月21日被取保候审。
5.吴唱，原无锡裕富宝厨具有限公司员工，因涉嫌危险物品肇事，于年10月21日被取保候审。
6.姜卫卫，无锡大众燃气汽车发展有限公司员工，因涉嫌危险物品肇事，于年10月23日被刑事拘留。
7.刘小兰,网店店主，于年11月8日被取保候审。
8.王小芙,网店店主，于年11月8日被取保候审。
9.陈威，武汉市东西湖燃邦配件经营部，于年11月8日被取保候审。
10.吴锦康，武汉市东西湖燃邦配件经营部，于年11月8日被取保候审。
11.熊冬栋，浙江慈溪冬栋五金厂，于年11月8日被取保候审。
12.张建芬，浙江慈溪冬栋五金厂，于年11月8日被取保候审。
13.邢乃群，浙江慈溪冬栋五金厂，于年11月8日被取保候审。
14.陆玉卿，浙江慈溪冬栋五金厂，于年11月8日被取保候审。
（二）建议采取司法措施的人员
1．胡清福，双乐小吃店店长。未及时排查事故隐患，未督促落实本单位的安全生产整改措施。建议司法机关立案侦查。
2．顾建中，大众公司法定代表人。未对员工进行必要的操作及安全生产教育和培训；未建立完善送气服务人员管理制度，并加强日常管理。建议司法机关立案侦查。
3．卞卫东，大众公司安全员。未履行安全员安全生产工作职责，在检查双乐小吃店气瓶间时发现不防爆电器（电冰箱、电灯），未采取有效措施及时消除隐患并报告本单位有关负责人。建议司法机关立案侦查。
（三）建议提请纪委监委党纪政务处理的人员
1．陈秀锋，无锡市商务局副局长。未有效组织开展全市餐饮场所安全隐患大排查大整治工作。建议给予政务警告处分。
2．张剑，无锡市市政和园林局副局长。对燃气供应企业承担燃气用户设施巡检、燃气使用安全技术指导、宣传监督指导不到位。建议给予政务警告处分。
3．陈海威，无锡市商务局流通处处长。未督促指导相关地区行业管理部门开展餐饮企业安全生产检查。建议给予政务警告处分。
4．万洪，无锡市园林和公用事业监管中心副主任。对燃气经营企业按照法律法规、标准规范和合同的约定承担用户燃气设施巡检、燃气使用安全技术指导和宣传监督指导不到位。建议给予政务警告处分。
5．顾中明，锡山区区委书记。安全发展理念不强，安全工作摆位不突出，对基层安全监管队伍建设重视不够。建议给予诫勉谈话。
6．李江，锡山区委常委、常务副区长。对本地区行业领域存在的风险隐患缺乏系统性的分析研判。建议给予党内严重警告处分。
7．过文洁，锡山区商务局局长。未组织开展餐饮行业安全生产日常检查，未督促指导餐饮企业落实安全生产主体责任。建议给予政务记过处分。
8．史红卫，锡山区公用事业管理处主任。对燃气行业安全隐患排查发现的隐患未督促整改。建议给予政务记过处分。
9．周艳军，锡山区公用事业管理处科员。对燃气行业安全隐患排查发现的隐患未及时报告主管领导和上级主管部门。建议给予党内严重警告处分。
10．尤慧杰，锡山区消防救援大队副大队长。未按上级要求组织公安派出所专兼职消防民警进行消防安全集中培训。建议给予政务警告处分（由其上级主管部门处理）。
11．叶上山，锡山区鹅湖镇党委书记。未履行安全生产第一责任人职责；研究部署辖区的安全生产重要事项、解决安全生产重大问题措施不够。建议给予党内严重警告、免职处理。
12．唐皓，锡山区鹅湖镇党委副书记、镇长。未履行安全生产第一责任人职责；对开展安全隐患排查治理专项行动工作中发现的隐患实施闭环管理失察。建议给予政务记过、免职处理。
13．张燕军，锡山经济技术开发区建设城管局局长，原锡山区鹅湖镇党委委员、副镇长。未对开展安全隐患排查发现的隐患实施闭环管理。建议给予政务警告处分。
14．王挺，锡山区鹅湖镇党委委员、副镇长。未组织职能部门对辖区餐饮单位开展安全生产检查，督促落实安全生产主体责任。建议给予政务警告处分。
15．高瞻，锡山区鹅湖镇村镇建设管理服务所党支部书记。出具新杨路84号（双乐小吃店）虚假房屋性质证明；未督促指导辖区内燃气行业安全隐患排查整治专项行动。建议给予党内严重警告处分。
16．华民勇，锡山区鹅湖镇经济贸易服务中心主任。未组织开展对辖区餐饮企业安全生产检查，督促企业落实安全生产主体责任。建议给予政务警告处分。
17．丁巍，锡山区鹅湖镇村镇建设管理服务所工作人员。工作责任心不强，履职不到位，对燃气行业安全隐患排查整改行动中发现的隐患，未如实报告主管领导和上级主管部门。建议给予留党察看（一年）处分。
18．朱勤华，锡山公安分局荡口派出所民警。未及时发现存在的消防违法行为并报告消防救援部门处理。建议给予政务警告处分。
（四）建议给予行政处罚的单位
1．双乐小吃店。建议市应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定给予行政处罚；市市场监管部门依法吊销该店《营业执照》。
2．大众公司。建议市应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定给予行政处罚。
（五）其他建议
1．依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由原发证机关依法吊销双乐小吃店的《营业执照》和大众公司的《燃气经营许可证》；由市住房和城乡建设部门按照相关法律、法规的规定给予裕富宝公司行政处罚。
2．依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由原发证机关依法分别吊销王小芙网店、武汉市东西湖燃邦配件经营部、浙江省慈溪市长河镇冬栋五金厂的《营业执照》。
3．责成锡山区人民政府向无锡市人民政府作出深刻书面检查。
4．建议无锡市人民政府主要负责同志对锡山区人民政府主要负责同志进行约谈。
06
六.事故防范和整改措施
针对事故暴露出的问题，为切实落实党政领导责任、属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：
1.全面开展瓶装液化石油气安全专项治理。严格按照《国务院安委会办公室关于开展瓶装液化石油气安全专项治理工作的通知》（安委办〔〕13号）要求，在全市范围内全面开展瓶装液化石油气专项治理。督促全市燃气使用单位立即开展用气安全自查自纠，消除隐患；组织商务、市场监管、市政园林、消防等部门及行业专家，对燃气使用单位开展拉网式检查，重点对餐饮场所、群租户、城市综合体等使用瓶装液化石油气的气瓶间、用气设备设施、用气操作等进行全面检查，发现存在事故隐患的，一律依法责令停产停业。
2.严厉打击燃气行业违法违规行为。要组织开展联合执法，形成“打非”工作合力，通过暗查暗访、联合执法、集中执法等方式，加大对非法运输、违法经营行为的监督检查，严厉打击非法经营、非法倒装、非法储存瓶装液化石油气等行为，对擅自为非自有气瓶充装燃气或者销售未经许可的充装单位充装的瓶装燃气的，依照国家有关燃气和气瓶安全监察的规定进行处罚。
3.进一步明确职责，认真履行燃气安全监管责任。商务部门要督促餐饮企业落实安全生产主体责任，严格遵守有关法律法规和规范标准；督促企业按照餐饮场所使用燃气安全管理规定及时消除事故隐患，指导从业人员增强安全意识，加强安全用气知识宣传。燃气主管部门要建立健全燃气安全监管管理机制，加快搭建餐饮场所智慧监管平台，组织开展燃气安全生产执法检查，推动使用瓶装燃气的餐饮场所安装泄漏报警器。落实安全生产属地管理责任，及时协调解决餐饮场所燃气安全管理中的重大问题。
4.加快提升城镇燃气本质安全水平。按照“政府推动、属地落实、企业主办”的原则，制定智慧燃气监管平台实施方案，推进“瓶改管”和自闭阀等设施建设；完善液化石油气钢瓶信息平台，督促各燃气企业建立“瓶户对应”的“实名制”管理体制，做到钢瓶、用户信息一致并可查可控可追溯；全面开展第三方安全检查，不断提高入户安检质量，不断提高钢瓶液化石油气技防水平，从源头上减少安全隐患。
5.加强宣传教育，提高社会公众安全用气意识。创新宣传方式，结合典型案例，制作通俗易懂的宣传内容，依托报刊、电台、电视台等媒体，发挥好无锡液化石油气
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